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发布日期：2012-07-18 |
来源：中国劳动保障报 2012年7月18日 |
突破难点向人群全覆盖跃升
北京市自2001年实施城镇职工基本医疗保险制度以来，特别是2007年建立城镇居民基本医疗保险制度以来，通过制度并轨、政策整合，构建了完整的医疗保险制度体系，基本实现了由制度全覆盖向人群全覆盖的跃升。
“几年来，我们积极探索，一方面通过分步实施，使公费医疗顺利并轨。另一方面实行财政补助标准、缴费时间、报销制度、基金管理 ‘四个统一’，整合了城镇居民医保制度，稳步推进生育保险，实现人群全覆盖。”北京市人社局副局长孙彦说。
由于北京市公费医疗制度涉及中央、市级、区县3个层面，单位多、人员多、问题多，特别是区县公费医疗统筹层次低、筹资标准不统一、就医不方便等问题十分突出。面对难题，北京市人社局本着“积极稳妥、分步实施、待遇平稳衔接”的原则，先后在海淀区、西城区、平谷区进行试点，并在总结区县试点经验的基础上，于2011年、2012年将45万名区县公费医疗人员和22万名市级公费医疗人员纳入城镇职工医疗保险范围，实现了公费医疗与基本医疗保险制度的并轨。
孙彦介绍说，医保制度并轨后，参保人员直接就诊的定点医疗机构由原来的1家增加到250家，就医不方便的问题明显改善。同时，他们建立了统一的单位补充医疗保险政策，确保了医保待遇平稳衔接；实施持卡就医，及时结算，参保人员无需垫付医疗费，单位事务性负担也大大减轻。
北京探索医疗保险管理长效机制
为了构建统筹城乡的居民医疗保险制度，北京市人社局整合城镇居民医疗保险制度，出台了 《北京市城镇居民基本医疗保险办法》，统一了财政补助标准、居民缴费时间、门诊报销比例和医保基金管理，为实现城乡居民一体化保障奠定了扎实的基础。
突出特点向精细化管理迈进
近年来，北京市医疗保险基金支出快速增长，基金收支平衡面临风险。面对新形势、新要求，北京市人社局通过构建1个信息平台、开发2套信息系统、完善3项管控措施的 “一二三工程”，提升了医保精细化管理水平。
据统计，北京市每天的就诊量为16万人，发生医保费用6300多万元，费用明细账达200多万项，仅靠人工操作难以有效监管医疗费用。为此，北京市从2009年开始推行定点医疗机构医生工作站建设。为了解决中小医院建站资金紧张等问题，北京市人社局主动协调定点医疗机构、卫生行政部门，积极争取区县财政支持。截至2011年11月底，北京市1823家定点医疗机构全部建立了医生工作站，成为我国首个医生工作站全部上线的省级地区。
“医生工作站的建立，实现了诊疗信息在定点医疗机构与医保经办机构之间的实时传递，使经办机构能够及时、准确地掌握各定点医疗机构点的就医人次、费用支出，以及患者就诊时间、频次、诊疗项目、发生费用等数据信息，从源头上保证了医保审核的效率和质量，为实现医保基金精确化监管奠定了基础。”孙彦说。
为了实现对医保费用支出的全程监控，北京市人社局建立了医保费用审核结算信息系统和审核结算监督系统，并在全市所有经办机构上线运行。据了解，这套系统可以实时审核发生的医疗费用，逐条分析筛查出的异常数据，并将参保人员重复开药、医生超量开药等违规就医信息及时告知定点医疗机构和参保人员，做到 “每笔必查、每天必结、违规必究。”同时，该系统的运用，实现了对医保审核结算的事后监督，强化了定点医疗机构和医保经办部门的基金管理。
为进一步提升医保服务管理能力，北京市人社局通过增设内控机构、规范业务流程、健全处罚机制3项措施，提升了经办机构监督审核能力。他们在医保中心设立了经办管理部和监督检查部，分别对区县经办机构审核质量、定点医疗机构和参保患者诊疗行为进行监督。在市、区 （县）医保经办机构，他们增设了分析内控岗；在市医保中心增加20名编制，进行医保数据分析监管，提高了审核效率。同时，他们调整了市、区 （县）审核结算工作流程，保证了全市审核标准的规范统一；制定 《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》等规章制度，健全了处罚机制。
突出重点向结算改革要成效
为了促进医疗保险制度健康可持续发展，北京市在医保基金收支预算管理的基础上，对部分定点医疗机构实行总额预付和按病种分组付费改革试点，取得了积极成效。
在实行总额预付和按病种分组付费的改革过程中，北京市建立了激励与约束并重的医保付费新机制，破除了按项目付费的弊端，充分调动了定点医疗机构加强内部管理的主动性，提升了服务能力和质量，降低了医疗成本，实现了内涵式发展。
同时，北京市人社局还制定了医保基金支付方式改革配套措施，对其他定点医疗机构实行医保基金支出总量控制，按照 “以收定支、收支平衡”的原则，根据定点医疗机构级别承担的服务量，分级下达医保费用增长控制指标，实行属地管理。医保总量控制措施的实施，为确保总额预付和按病种分组付费改革顺利实施发挥了积极作用。（王宝杰） |
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